烟草专卖零售许可证申请表（新办、变更、延续）

申请类型

□新办   □延续   □变更

许可证号

联系人

联系电话

文书送达方式

□邮寄送达。邮寄地址：                                                    

□直接送达       □其他                                                   

申请人基本情况

企业名称/个体工商户字号＊

经营地址＊

仓储地址

经营者/法定代表人（负责人）＊

证件类型及号码＊

证件登记住址

现住址

经济类型＊

□国有 □集体 □合伙 □股份制（合作） □个人独资  □有限责任  □外商投资  □股份有限公司 □个体（□个人经营 □家庭经营 ）  □其他：_________                 

工商备案的其他家庭经营成员

统一社会信用代码/注册号＊

有效期限＊

□    年   月  日至     年  月  日
□长期

场地权属

□自有     □租赁      □无偿使用

租赁（无偿使用）期限： □    年  月  日至     年  月  日   □长期

群体类型

□普通   □残疾人  □低保户   □下岗失业人员   □军烈属   □特困户   □其他:               

申请许可范围＊

□卷烟零售   □雪茄烟零售   □罚没烟草制品零售   □有包装的烟丝

延续或变更信息

申请延续期间

自     年    月    日至     年    月     日

原许可证状态

□齐全  □遗失或损毁（□正本 □副本）

生产经营能力、条件是否发生变化

□是，主要变化：                                                                        
□否

变更事项

原登记

变更登记

□企业名称/个体工商户字号

□经营者姓名

□法定代表人（负责人）

□经营地址名称

□经营范围

□经营地址变化（客观原因）

□家庭经营成员

□企业类型（经营主体未改变）

申请人承诺：
以上信息经本人核对，确认无误。本申请人所提交的信息以及文件、证件、有关材料全部真实、有效，复印件与原件一致。如果申请过程中存在虚假、欺骗等不法行为，本申请人愿承担由此引起的一切法律责任；如提供地址、通讯方式不确切，导致法律文书无法送达或未及时送达，本申请人愿承担由此可能产生的法律后果。

申请人或代理人（签名或印章）：___   __     _
年    月    日